Bioetica: Testimoni di Geova

La sentenza n. 23676 della Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, relativa al caso di un Testimone di Geova cui era stata praticata una trasfusione contro la sua volontà, sta facendo discutere. Da alcune parti si è messa in rilievo una presunta contraddizione con la sentenza emessa l’anno scorso dalla Suprema Corte sul caso di Eluana Englaro; anche se la sentenza odierna non ha ovviamente nessuna conseguenza giuridica per quella vicenda, essa rappresenterebbe una «correzione» dei principi usati per giustificare la sospensione dell’alimentazione della giovane. Cerchiamo di capirci insieme qualcosa.

Il caso
Nel gennaio del 1990 Mirco G. viene ricoverato in gravi condizioni all’Ospedale di Pordenone. L’uomo ha urgente bisogno di trasfusioni di sangue, ma è Testimone di Geova; non può esprimere il proprio rifiuto a essere sottoposto al trattamento, perché è privo di coscienza (o comunque in stato di semi-coscienza), ma proprio in previsione di questa eventualità reca con sé un cartellino con la scritta «Niente sangue», firmato da lui e controfirmato da testimoni.
I sanitari però decidono di procedere ugualmente alle trasfusioni, nonostante le proteste dei parenti di Mirco. Questo, una volta fuori pericolo, adisce le vie legali per la rifusione dei danni morali (e materiali, perché nel frattempo ha contratto l’epatite B, quasi certamente in seguito alle trasfusioni). Nel 2002 il tribunale gli dà ragione, ma l’anno dopo la Corte d’Appello rovescia la sentenza. Adesso la Cassazione chiude la vicenda riconoscendo i danni materiali ma non quelli morali.

La sentenza
Va detto subito che la Corte riconosce il diritto del paziente a non curarsi, anche a rischio della vita (p. 11), confermando quello che è ormai l’orientamento consolidato della giurisprudenza:

il conflitto tra [i] due beni – entrambi costituzionalmente tutelati – della salute e della libertà di coscienza non può essere risolto sic et simpliciter a favore del primo, sicché ogni ipotesi di emotrasfusione obbligatoria diverrebbe per ciò solo illegittima perché in violazione delle norme costituzionali sulla libertà di coscienza e della incoercibilità dei trattamenti sanitari individuali (così, un rifiuto “autentico” della emotrasfusione da parte del Testimone di Geova capace – avendo, in base al principio personalistico, ogni individuo il diritto di scegliere tra salvezza del corpo e salvezza dell’anima – esclude che qualsiasi autorità statuale – legislativa, amministrativa, giudiziaria – possa imporre tale trattamento: il medico deve fermarsi).

Principi, come si vede, del tutto condivisibili; al massimo si potrebbe discutere su qualche sfumatura. Ma allora perché la sentenza negativa?
Ciò che la Corte mette in dubbio è la validità del «non consenso» nelle forme espresse dal paziente (pp. 11-12):

È convincimento del collegio […] che, nell’ipotesi di pericolo grave ed immediato per la vita del paziente, il dissenso del medesimo debba essere oggetto di manifestazione espressa, inequivoca, attuale, informata.
Esso deve, cioè, esprimere una volontà non astrattamente ipotetica ma concretamente accertata; un’intenzione non meramente programmatica ma affatto specifica; una cognizione dei fatti non soltanto “ideologica”, ma frutto di informazioni specifiche in ordine alla propria situazione sanitaria; un giudizio e non una “precomprensione”: in definitiva, un dissenso che segua e non preceda l’informazione avente ad oggetto la rappresentazione di un pericolo di vita imminente e non altrimenti evitabile, un dissenso che suoni attuale e non preventivo, un rifiuto ex post e non ex ante, in mancanza di qualsivoglia consapevolezza della gravità attuale delle proprie condizioni di salute.

A prima vista il dettato leggermente verboso della sentenza sembrerebbero doversi sintetizzare così: si può opporre un rifiuto a un trattamento medico solo dal momento in cui insorge la patologia o sopravviene lo stato morboso che quel trattamento ha lo scopo di curare. Ma aspettiamo di arrivare in fondo: ci attende una sorpresa.

Le motivazioni
Le condizioni, come si vede, sono – almeno in apparenza – fortemente restrittive; come le giustifica il collegio giudicante? Piuttosto sorprendentemente, la parte giustificativa occupa due pagine scarse della sentenza (pp. 12-13):

E ciò perché, a fronte di un sibillino sintagma “niente sangue” vergato su un cartellino, sul medico curante graverebbe in definitiva il compito (invero insostenibile) di ricostruire sul piano della causalità ipotetica la reale volontà del paziente secondo un giudizio prognostico ex ante, e di presumere induttivamente la reale “resistenza” delle sue convinzioni religiose a fronte dell’improvviso, repentino, non altrimenti evitabile insorgere di un reale pericolo di vita, scongiurabile soltanto con una trasfusione di sangue.
Di talché, come la validità di un consenso preventivo ad un trattamento sanitario non appare in alcun modo legittimamente predicabile in assenza della doverosa, completa, analitica informazione sul trattamento stesso, così la efficacia di uno speculare dissenso ex ante, privo di qualsiasi informazione medico-terapeutica, deve ritenersi altrettanto impredicabile, sia in astratto che in concreto, qualora il paziente, in stato di incoscienza, non sia in condizioni di manifestarlo scientemente, e ciò perché altra è l’espressione di un generico dissenso ad un trattamento in condizioni di piena salute, altro è riaffermarlo puntualmente in una situazione di pericolo di vita.

Al di là della coltre un po’ spessa del giuridichese l’argomento reitera soltanto, senza dimostrarla, la tesi su esposta, che altro non è che uno degli argomenti cari al paternalismo medico più frusto: nessun paziente è in grado di rappresentarsi correttamente in anticipo una situazione di pericolo di vita, e quindi è necessario che qualcuno decida al posto suo. Tesi ovviamente da rigettare: il paziente in stato di incoscienza non può, per definizione, formarsi una volontà più ‘attuale’ rispetto a quella espressa in condizioni di relativa salute, che possa prendere il posto di quest’ultima; la migliore approssimazione del suo volere rimane dunque quella precedentemente formulata, che – se prendiamo sul serio il rispetto della libertà – deve essere rispettata senza condizioni. Per fare un paragone, sarebbe altrimenti come se rifiutassimo di eseguire le ultime volontà di un defunto perché da vivo non poteva rappresentarsi realisticamente la sua condizione di morto...

Una incredibile contraddizione
A questo punto potremmo chiudere l’argomento, riflettendo magari mestamente sulla contraddizione fra il rispetto proclamato per i principi costituzionali e la loro mancata applicazione nella pratica; ma la sentenza non finisce qui. Come anticipavo ci attende una sorpresa, che quanto letto fin qui rende a dir poco clamorosa.
Proseguono infatti inopinatamente i giudici (pp. 13-14):

Con ciò non si vuole, peraltro, sostenere che, in tutti i casi in cui il paziente portatore di forti convinzioni etico-religiose (come è appunto il caso dei testimoni di Geova) si trovi in stato di incoscienza, debba per ciò solo subire un trattamento terapeutico contrario alla sua fede. Ma è innegabile, in tal caso, l’esigenza che, a manifestare il dissenso al trattamento trasfusionale, sia o lo stesso paziente che rechi con sé una articolata, puntuale, espressa dichiarazione dalla quale inequivocamente emerga la volontà di impedire la trasfusione anche in ipotesi di pericolo di vita, ovvero un diverso soggetto da lui stesso indicato quale rappresentante ad acta il quale, dimostrata l’esistenza del proprio potere rappresentativo in parte qua, confermi tale dissenso all’esito della ricevuta informazione da parte dei sanitari.

Ma questa, come il lettore avrà già capito, altro non è che la previsione del testamento biologico, delle direttive anticipate di trattamento! Cioè precisamente di quell’istituto che consente al paziente di esprimere in anticipo le proprie volontà, ben prima di trovarsi in pericolo e in stato di incoscienza. Ora, com’è mai possibile conciliare questa concessione con l’esigenza espressa poco prima nella medesima sentenza che quello del paziente sia «un dissenso che segua e non preceda l’informazione avente ad oggetto la rappresentazione di un pericolo di vita imminente e non altrimenti evitabile, un dissenso che suoni attuale e non preventivo, un rifiuto ex post e non ex ante»? La dichiarazione che il paziente reca con sé può essere «articolata, puntuale, espressa» e inequivoca quanto si vuole, ma sempre ex ante sarà, anteriore, e non ex post, posteriore, rispetto al verificarsi dello stato morboso.
Come uscire da questa contraddizione monumentale? Si potrebbe pensare che i giudici si siano espressi in modo ellittico, e che le dichiarazioni anticipate siano valide nel loro pensiero solo per chi, affetto da una patologia cronica, versi continuamente nell’imminente pericolo di una perdita di coscienza, e in previsione di questa porti con sé un apposito documento. In questo caso il dissenso suonerebbe appunto «attuale e non preventivo», e la contraddizione non ci sarebbe. Ma la sentenza, in un ultimo, sorprendente sviluppo, sembra escludere questa possibilità.
Leggiamo con attenzione: l’argomentazione è intricata ma chiara (p. 14, di seguito all’ultimo brano riportato):

Per tale ragione non sembra potersi attribuire pregio all’obiezione […] secondo la quale il cartellino recante la scritta “niente sangue” […] avrebbe la specifica funzione di indirizzare il medico verso un comportamento omissivo rispetto all’ipotesi del trattamento trasfusionale: se l’affermazione ha una sua logica e una sua coerenza con riferimento al possibile stato di incoscienza del ricoverato, essa non consente l’ulteriore inferenza che conduca a presumerne una sorta di implicita efficacia tout court, estesa, cioè, anche all’ipotesi del concreto pericolo di vita che il paziente stesso si troverebbe a correre in assenza di trasfusione, mentre è proprio con riferimento a questa specifica evenienza che – va ripetuto – il (non) consenso deve manifestarsi nella sua più ampia, espressa, consapevole, inequivoca forma.

In sintesi, ciò che qui si sta dicendo è che nel caso in esame il cartellino che il paziente recava con sé avrebbe avuto valore di dichiarazione anticipata se fosse stato più esplicito, se avesse cioè specificato «niente sangue neppure se necessario a salvare la vita». Ma Mirco G. non era affetto da patologia cronica: è stato infatti vittima di un incidente stradale; la contraddizione quindi rimane.
A ben vedere, in quest’ultimo brano i giudici stanno dando una motivazione alternativa (e parzialmente contraddittoria) del verdetto: se più su il cartellino del paziente non era valido perché nessuno può sapere in anticipo cosa penserà e cosa deciderà in stato di pericolo di vita, qui invece non è valido solo perché non sufficientemente esplicito. Motivazione a sua volta criticabile, perché non si capisce davvero a cosa sarebbe servita una dichiarazione più lunga, stanti la ben nota opposizione dei Testimoni di Geova alle trasfusioni e l’appartenenza (che niente fa ritenere ignota ai medici) dell’uomo a questa confessione.

Una possibile spiegazione
Non sono un giurista; è quindi del tutto possibile che mi sfugga qualche sottigliezza giuridica che dia conto della contraddizione. Da profano, l’unica spiegazione che mi viene in mente è che in seno al collegio giudicante si siano manifestate posizioni differenti e inconciliabili. In particolare mi pare possibile che almeno alcuni giudici si siano ritratti di fronte alle conseguenze «politicamente sensibili» della prima argomentazione presentata, che ovviamente escluderebbe di per sé la possibilità giuridica del testamento biologico; ma che non abbiano avuto la forza di sostituire il proprio argomento, ma solo di giustapporlo all’altro (forse temendo che da solo avrebbe avuto forza insufficiente a giustificare il verdetto?). Lascio ai competenti di giudicare della fondatezza di questo sospetto; certo che se fosse vero, questo comportamento non sarebbe il genere di cose che uno si aspetta di trovare riflesse in una sentenza della Suprema Corte.

La sentenza e il caso Englaro
È difficile operare un paragone fra una sentenza così contraddittoria e quella – infinitamente più coerente e meglio argomentata – del caso Englaro. Se proprio ci si vuole cimentare, il motivo comune va ravvisato in ciò che si dice qui a proposito del fiduciario del paziente incapacitato, cioè del «diverso soggetto da lui stesso indicato quale rappresentante ad acta il quale, dimostrata l’esistenza del proprio potere rappresentativo in parte qua, confermi tale dissenso all’esito della ricevuta informazione da parte dei sanitari», che richiama ovviamente la figura di Beppino Englaro, a cui la Corte ha affidato la decisione di sospendere le cure a cui è sottoposta Eluana.
Alcuni hanno subito cercato di mettere in rilievo una presunta maggiore severità della sentenza che stiamo esaminando, visto che qui il fiduciario del malato è «da lui stesso indicato quale rappresentante», mentre nel caso Englaro – si sostiene – non c’era stata nessuna designazione. Ma è facilissimo ribaltare l’argomento: mentre infatti nel caso Englaro era stata imposta la condizione di accertare l’autentica volontà del paziente sulla base di testimonianze verificate con cura, nulla di simile è previsto nella sentenza in esame – né del resto sarebbe possibile, visto che le considerazioni dei giudici si applicano in primo luogo al caso di trasfusioni di sangue da eseguire con urgenza. Qui il fiduciario deve solo dimostrare «l’esistenza del proprio potere rappresentativo», dopo di che non gli rimane che «confermare» verbalmente ai medici il dissenso del paziente a ricevere le cure.
L’onere della prova appare dunque nel complesso minore di quello richiesto nel caso Englaro; eppure è assolutamente evidente l’assoluta sproporzione dei beni in gioco: mentre nel caso del paziente in stato vegetativo si tratta semplicemente del proseguimento o meno di una vita meramente biologica, nel caso del trasfuso è in gioco la ripresa di una vita assolutamente normale e piena.
Non meriterebbero invece risposta quanti hanno sostenuto che direttive anticipate si applicherebbero unicamente al «paziente portatore di forti convinzioni etico-religiose», secondo quanto sembra dire la sentenza: si tratterebbe di una restrizione di assoluta, palmare incostituzionalità (art. 3 Cost.).

Decisamente, sarebbe stato meglio non affrettarsi a trarre lezioni da questa sentenza. Ma quando difettano le buone ragioni, le cattive sembrano improvvisamente ottime.

Il paziente rifiuta la cura? Il medico può andare avanti, Quotidiano.net, 23 febbraio 2007:

Il paziente rifiuta le cure? Il medico può andare avanti se il quadro clinico è talmente cambiato “con imminente pericolo di vita” per il paziente stesso. Lo sottolinea la Corte di Cassazione (Terza sezione civile) che, intervenendo “nell’attuale vivace dibattito sul tema drammatico della morte”, ricorda come anche i ddl sul ‘testamento biologico’ vadano in questa direzione.
Scrivono gli ‘ermellini’ che “nei vari disegni di legge sul ‘testamento biologico’, contenente le anticipate direttive di un soggetto sano con riguardo alle terapie consentite in caso si trovi in stato di incoscienza, spesso è previsto che tali prescrizioni non siano vincolanti per il medico, che può decidere di non rispettarle motivando le sue ragioni nella cartella clinica”.
In particolare, i supremi giudici si sono espressi in questi termini affrontando il caso di un Testimone di Geova di Trento, T. S., che in seguito ad un grave incidente stradale era stato ricoverato presso il pronto soccorso dell’ospedale Santa Chiara e trasferito nel reparto di rianimazione perché affetto da rotture multiple e rottura dell’arteria principale con emorragia in atto.
Nel corso di un successivo intervento chirurgico, si legge nelle motivazioni della sentenza 4211, “veniva sottoposto a trasfusione sanguigna nonostante avesse dichiarato che, in ossequio al proprio credo religioso, non voleva gli venisse praticato tale trattamento”. Da qui la richiesta, peraltro rifiutata anche dalla Cassazione oltre che dal Tribunale e dalla Corte d’appello di Trento, di risarcimento dei danni morali patiti per essere stato costretto a subire la trasfusione rifiutata.
Secondo la Cassazione, che ha respinto il ricorso del paziente, bene hanno fatto i giudici di merito a negare il risarcimento richiesto in quanto “il giudice ha ritenuto che il dissenso originario, con una valutazione altamente probabilistica, non dovesse più considerarsi operante in un momento successivo, davanti ad un quadro clinico fortemente mutato e con imminente pericolo di vita e senza la possibilità di un ulteriore interpello del paziente ormai anestetizzato”.
Del resto, viene ancora annotato, T. S. aveva chiesto, qualora fosse stato indispensabile ricorrere ad una trasfusione, di essere trasferito presso un ospedale attrezzato per l’autotrasfusione, “così manifestando implicitamente il desiderio di essere curato e non certo di morire”.
In definitiva, dice la Suprema Corte, la motivazione dei colleghi di merito «si fonda su argomenti congrui e logici certamente aderenti ad un diffuso sentire in questo tempo di così vivo ed ampio dibattito sui problemi esistenziali della vita e della morte, delle terapie e del dolore», insomma, “delle varie situazioni configurabili nell’attuale vivace dibattito sul tema drammatico della morte, situazioni – osserva la Suprema Corte – da tenere ben distinte per evitare sovrapposizioni fuorvianti (accanimento terapeutico, rifiuto di cure, testamento biologico, suicidio assistito)”.
In altre parole, il comportamento dei medici che hanno praticato la trasfusione anche dopo l’ok ricevuto dalla Procura, è “legittimo” perché essi “hanno praticato nel ragionevole convincimento che il primitivo rifiuto del paziente non fosse più valido ed operante”.