lunedì 4 febbraio 2008

Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane)

Il documento sui prematuri redatto dai direttori delle cliniche ginecologiche delle facoltà di medicina delle università romane (Tor Vergata, La Sapienza, Cattolica e Campus Biomedico) ha scatenato l’ennesima polemica.
Il documento originale (ne ho fatto richiesta alla AGUI che cortesemente me lo ha inviato) è il seguente: La prematurità estrema: margini di gestione ostetrica e risvolti neonatologici. Convegno promosso dalle Facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università Romane. Documento conclusivo: con il momento della nascita la legge attribuisce la pienezza del diritto alla vita e quindi all’assistenza sanitaria. Pertanto un neonato vitale va trattato come qualsiasi persona in condizioni di rischio ed assistito adeguatamente. L’attività rianimatoria esercitata alla nascita dà quindi il tempo necessario per una migliore valutazione delle condizioni cliniche, della risposta alla terapia intensiva e della possibilità di sopravvivenza e permette di discutere il caso con il personale dell’Unità ed i genitori. Se ci si rendesse conto dell’inutilità degli sforzi terapeutici, bisogna evitare ad ogni costo che le cure intensive possano trasformarsi in accanimento terapeutico.

Di stranezze al riguardo ce ne sono molte. A cominciare dall’esistenza di un altro documento, Raccomandazioni per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse (22-25 settimane), redatto dal Consiglio superiore di sanità (Css) e dal Comitato Nazionale per la Bioetica (Cnb) e leggibile dal sito di Aprile on Line (qui la pagina del Ministero e la versione pdf).

Prima di discutere il suddetto documento è bene ricordare l’articolo 7 della 194: “Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l’interruzione della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell’articolo 6 (ovvero nel caso di grave pericolo per la vita della donna) e il medico che esegue l’intervento deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto”.
La domanda che viene voglia di porre è: chi ha letto davvero la legge sulla interruzione volontaria di gravidanza? Perché, ad essere in buona fede, un documento sui prematuri sembra inutile. Ad essere sospettosi si capisce che è un attacco politico e “strategico”. Ma torniamo al documento cui abbiamo linkato.
Poco più di un anno fa è stato presentato, come regolamento etico, la cosiddetta Carta di Firenze sui neonati prematuri: Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane). Nel lavoro di redazione, durato un paio d’anni, emergono alcuni dati che è bene riportare: il 30-35% dei neonati prematuri, di 22, 23 o 24 settimane di gestazione, muore in sala parto, il 45% circa viene sottoposto a cure intensive e muore durante la terapia, la sopravvivenza è del 25%, ma il 95% dei sopravvissuti riporta gravi handicap cerebrali.
Facendo un usurante lavoro di collazione tra la Carta di Firenze e le Raccomandazioni per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse (che chiameremo il documento del 2008) se ne scoprono delle belle. Ciò che balza agli occhi inizialmente è il lavoro di copia-incolla di cui spesso vengono accusati gli studenti. Senza che la fonte sia citata (magari per distrazione, chissà). Peggio che copiare un tema da un temario, insomma.
Le differenze sono riassumibili in poche mosse, sostanzialmente riguardante l’età gestazionale in cui è consigliato (nel documento 2008 i toni cambiano però) intervenire e rianimare. Cambia anche l’indicazione per il trasferimento della partoriente in caso di parto imminente e a rischio (Cure ostetriche).

Firenze:

in caso di parto imminente, il trasferimento in utero presso un centro di cure per le gravidanze ad alto rischio non è indicato al di sotto delle 22 settimane, tra le 22 e le 24 settimane può essere appropriato;
2008:
in caso di minaccia di parto pretermine nelle età gestazionali estremamente basse deve essere sempre preso in considerazione il trasferimento della gravida (trasferimento in utero) presso un centro ostetrico-neonatologico di III livello;
E se Firenze afferma:
l’indagine più completa e globale, a cui si ritiene di poter far riferimento, è quella svolta in Gran Bretagna nel periodo da marzo a dicembre 1995, denominata Epicure Study, che ha valutato, in maniera prospettica, l’esito di tutte le gravidanze terminate tra le 20 e le 25 settimane, con un follow-up a 6 anni dei bambini sopravvissuti;
[specificando] in tale casistica l’elevata prevalenza di disabilità e di morte nel breve e medio periodo dopo la nascita, inducono riflessioni relativamente alle scelte assistenziali più appropriate;
il 2008 taglia corto:
i lavori scientifici non sono numerosi e non sempre metodologicamente robusti a causa delle diverse modalità di arruolamento delle popolazioni in studio e della lunghezza del follow-up dei nati. Inoltre il periodo di conduzione degli studi è distribuito in un arco di tempo molto ampio dal 1995 ad oggi.
Veniamo alle settimane di gestazione.
Firenze:
Età gestazionale: 22 settimane (da 154 – 160 giorni)

Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre. Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna, e le madri che lo richiedono per altri motivi, devono esser informate degli svantaggi e dissuase. Al neonato devono essere offerte solo le cure confortevoli.
2008:
Età gestazionale: 22+0 - 22+6 settimane
[...]
Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre.
Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna e le madri che lo richiedano per altri motivi, devono esser informate di svantaggi, rischi e complicanze, anche a lungo termine, e sconsigliate.
[...]
Al neonato devono essere offerte solo le cure compassionevoli, salvo in quei casi, del tutto eccezionali, che mostrassero capacità vitali.
Firenze:
Età gestazionale: 23 settimane (161-167 giorni)

Non si raccomanda il taglio cesareo su indicazione fetale.

L’inizio della rianimazione e le successive cure intensive neonatali non sono generalmente indicate.
2008:
Età gestazionale: 23+0 - 23+6 settimane
[...]
Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre.

Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna e le madri che lo richiedano per altri motivi, devono esser informate di svantaggi, rischi e complicanze, anche a lungo termine, e sconsigliate.
[...]
I parametri vitali del neonato devono essere accuratamente valutati. Quando sussistano condizioni di vitalità, il neonatologo, coinvolgendo i genitori nel processo decisionale, deve attuare adeguata assistenza, che sarà proseguita solo se efficace. Se l’assistenza si dimostra inefficace, al neonato saranno comunque somministrate cure compassionevoli.
Firenze:
Età gestazionale: 24 settimane (168 a 174 giorni)

Il taglio cesareo può eccezionalmente essere preso in considerazione per motivi fetali. Il trattamento intensivo del neonato è indicato sulla base di criteri clinici obiettivi durante e dopo le manovre rianimatorie, quali sforzi respiratori spontanei, frequenza cardiaca, ripresa del colorito cutaneo.
2008:
Età gestazionale: 24+0 - 24+6 settimane
[...]
Il taglio cesareo può eccezionalmente essere preso in considerazione per motivi fetali.
[...]
Il trattamento intensivo del neonato è sempre indicato e deve essere proseguito in relazione alla sua efficacia.
Dalla venticinquesima i documenti si allineano:
I neonati devono esser rianimati e sottoposti a cure intensive.
Aspettiamo di saperne di più (ammesso che ci sia qualcosa da sapere), limitandoci per ora a ribadire il carattere mostruoso della indicazione AGUI, pardon, l’opzione di garanzia.

Viene voglia di aggiungere che stabilire rigidamente il “significato” dell’età gestazionale ai fini della rianimazione è abbastanza insensato. Nei casi di grandi prematuri poco cambia tra 22 e 25 o 28 settimane, così come per gli anencefali (sarebbe onesto poi spiegarne le conseguenze). Dipende dalla patologia e dalle condizioni del neonato. Dipende dal caso specifico. Lo spazio lasciato dalla 194 è uno spazio sensato e funzionale. Ma per le battaglie ideologiche e per accaparrarsi voti, forse, non servono sensatezza e funzionalità. Vince chi urla più forte e azzecca slogan efficaci. Anche sulla pelle e sulla salute delle persone.

7 commenti:

Inyqua ha detto...

Ottimo Chiara, volevo scrivere una cosa simile, ma come al solito siete più veloci (ed io mi massacro in sala operatoria....
:-)))

harmonia ha detto...

Ottimo lavoro, che domani vorrei citare con evidenza nel mio blog. E' questo il modo di dare informazioni: rendere possibile e veloce la consultazione dei documenti originali è fondamentale.
E', inoltre, importante fare ogni sforzo per placare il clima furibondo che Vaticano e devoti vari stanno facendo montare in misura invereconda.
Ho anch'io l'impressione che ci sia una macabra strumentalizzazione in atto e sono convinta che sia necessaria un'informazione corretta.
Stamattina ho telefonato a Prima Pagina (radio 3), ma non mi hanno dato la parola e, comunque, non avevano un intervento dello stesso tipo.
Esprimo tutta la mia gratitudine e tutto il mio apprezzamento.

paniscus ha detto...

Chiara, bel lavoro, grazie per questi chiarimenti.

C'è solo un punto che non mi è chiaro, nelle tue considerazioni: per quale motivo a un certo punto affermi che non ci sia una grande differenza tra un prematuro di 22 settimane, di 25 , o addirittura di 28?

A me risultava che proprio in quella fase della gestazione si giocassero traguardi fondamentali, e che anche pochissimi giorni in più o in meno potessero fare differenze enormi.

Potresti specificare meglio cosa intendevi dire?

saluti
Lisa

Chiara Lalli ha detto...

Paniscus,

parlavo di alcune condizioni patologiche. E del fatto che la sola età gestazionale non è un indicatore dello stato generale del feto e rispetto alla possibilità di vivere (e non solo sopravvivere come organismo). In condizioni normali hai perfettamente ragione, tra 22 e 25 ci sono differenze rilevanti (sebbene diverse da caso a caso).
Invece, per esempio, un feto che soffre di una grave prematurità o un feto affetto da una patologia importante, non presenterà rilevanti differenze e soprattutto non avrà molte più possibilità a 25 piuttosto che a 22 - soprattutto sul piano della sua salute futura.
Parlando, perlopiù, di aborti cosiddetti terapeutici questo non va dimenticato. Questi feti sono spesso già affetti da una patologia (più o meno invalidante), subiscono un parto procurato con traumi e sofferenze di ogni tipo. E poi se sono "vitali" ma magari hanno il SNC compromesso (o altre gravi disabilità) vengono intubati perché la vita è sacra.
Sono riuscita a risponderti?

annarosa ha detto...

<< E poi se sono "vitali" ma magari hanno il SNC compromesso (o altre gravi disabilità) vengono intubati perché la vita è sacra.>>


Come saprà una valutazione degli eventuali danni al SNC o ad altri organi NON può essere diagnosticato al momento dell'intevento del neonatologo subito dopo il parto. Le strade sono due: o si interviene con la speranza di salvare il bambino (che ha anche la possibilità di essere sano, anche se basse probabilità) o si decide che è meglio sopprimerli velocemente per non farli agonizzare le ore necessarie alla morte.

debrando ha detto...

Io certi accanimenti proprio non li capisco.

Se la vita umana è sacra, lo è ovunque - senza distinzione di luogo natale o condizioni sociali.

Agendo secondo quel principio diventa quindi una colossale idiozia spendere, per dare una remota possibilità di sopravvivenza ad un prematuro, migliaia di volte più di quanto basterebbe per salvare a piena certezza uno dei tanti bambini affetti da malaria, TBC e affini.

Se si vogliono fare campagne su principi assoluti e superiori, che le si faccia con senso. Altrimenti è solo propaganda reazioanaria.

Maurizio ha detto...

Il problema dei micronati va molto oltre la 194 ed è un grave problema clinico e deontologico per qualunque neonatologo. La questione dei criteri per praticare o no terapie e quali si pone per qualunque prematuro. Per molte donne perdere, a motivo di parto prematuro, un figlio desiderato può essere un dramma e cercare di salvare un bambino, quando questo è possibile e corretto, ha poco a che fare con la 194.
Sbaglia chi agita questo problema come una bandiera pro o contro la 194. Possibile che si debba sempre sfruttare tutto e tutti per qualche scopo personale?

Maurizio Faggioni